Prostatakrebs – behandeln oder nicht?

Prostatakrebs – therapieren/behandeln oder nicht? Soll oder muss ich schnell aktiv werden? Wieviel Zeit habe ich für eine Entscheidung? Welche Therapie ist die beste? Werde ich an Prostatakrebs sterben? Diese Fragen stellen sich täglich über zweihunderte von Männern in Deutschland mit der Diagnose Prostatakrebs. Die Zahl der Neuerkrankungen an Prostatakrebs lag im Jahr 2023 bei rund 79.600 Fällen.

Eine schnelle und unzureichend überlegte Entscheidung ist oft der Start einer langen Leidensgeschichte. Und das oft nur als Folge eines erhöhten PSA Wertes und in der Folge einer Biopsie (obligatorisch). Ist der PSA-Wert, je nach Lebensalter größer > 3-4 ng/ml, dann empfiehlt der Hausarzt oder der Urologe weitere Diagnostik, um Prostatakrebs zu entdecken oder auszuschließen. Gibt eine MRT einen Hinweis auf eine Krebserkrankung, ist der nächste Schritt obligatorisch die Biopsie (Gewebeprobe aus der Prostata) und wenn sich dabei ein Verdacht erhärtet, wird meist rasch zu einer Operation, zu einer Bestrahlung oder zu beidem geraten. Und das nicht selten auch bei wenig aggressiver Tumorhistologie. Das Argument, jetzt schnell raus mit dem Tumor und der Patient ist geheilt und hat ruhe.

Jeder Mann sollte allerdings wissen, dass Prostatakrebs etwas anderes ist als etwa Darm- oder Lungenkrebs. Prostatakrebs ist so oder so kein Todesurteil! Darm- oder  Lungenkrebs zwar auch nicht, aber Prostata-CA hat eine ausgezeichnete Langzeitprognose. Außerdem hat nahezu jeder Mann, wenn er nur alt genug wird, eine mehr oder weniger starke Veränderung in der Prostata. Bei den über 80 Jährigen findet man solche Veränderungen bereits bei 80% der Männer. Allerdings sterben die meisten Männer mit Prostatakrebs mit ihrem Krebs, aber nicht an ihrem Krebs. Das liegt unter anderem daran, dass über 50% der „bösartigen“ Drüsenveränderungen der Prostata sehr langsam wachsen und NICHT metastasieren. Dazu muss man wissen. Krebskranke sterben größtenteils nicht am „Primärtumor“ sondern an der Metastasierung, was bei vielen aggressiven Krebsarten leider früher oder später beobachtet werden muss.

Das bedeutet, mit Prostata Krebs kann man alt werden – auch unbehandelt! Trotz einer immer eindeutigeren Studienlage sehen das die meisten Urologen anders und sie drängen die Männer bereits in relativ frühen Krankheitsstadien zum schnellen Handeln und damit leitliniengerecht zu OP oder Bestrahlung. Das Argument: Jetzt könne man noch „heilend“ therapieren, wenn man wartet, dann nicht mehr. Allerdings lohnt es sich bei mutmaßlichem Prostata CA noch mehr als bei anderen Krebserkrankungen, ruhigen Kopf zu bewahren und lieber länger zu warten, als allzu schnelle und irreversible Entscheidungen zu treffen!

Beginnt die Therapie, dann beginnt auch ein Leben, wie es sich viele Männer zuvor nicht vorgestellt haben. Nämlich mit den Nebenwirkungen der Therapien und ständigen Nachuntersuchungen mit immer wieder Biopsien und angstvoller Unsicherheit (Angst macht krank). Sie werden vom Menschen zum Patienten. Das Schlimmste dabei: Über 30% der Behandelten, die in der Hoffnung lebten, geheilt zu sein, zerschlägt sich diese Illusion mit einem Rezidiv (Wiedererkrankung) nach einigen Jahren. Dieses Risiko und wie sich die Nebenwirkungen auf die Lebensqualität auswirken, wird von den Urologen oder Onkologen meist nicht umfassend dargestellt. Befragungen von Prostata CA Patienten Jahre nach einer Standardtherapie zeigen, dass fast 50% ihre damalige Therapieentscheidung kritisch sehen oder bereuen. Dabei zeigen alle Studien in Bezug auf den Endpunkt Langzeitüberleben ein ziemlich ernüchterndes Bild für die heute üblichen Leitlinientherapien.

Die frohe Botschaft die ich für Männer mit vermutetem oder diagnostiziertem Prostata CA habe: Wahrscheinlich werden Sie Ihren PCA überleben und an etwas anderem sterben, wie wie an Prostatakrebs. Das Ergebnis der Protec-T Studie aus Oxford ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied im krebsspezifischen Überleben nach 15 Jahren (ca. 97 % Überlebensrate in allen Gruppen). https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2214122 ProtecT Studie Current Controlled Trials number

Die wichtigste und ernüchternde Botschaft die ich für alle habe die sich einer Schulmedizinischen Therapie unterwerfen: Die hohe Zahl an Rezidiven (Wiedererkrankungen) nach 5 Jahren zeigt, dass eine Therapie wie die vollständige Entfernung der Prostatadrüse und / oder eine Bestrahlung bei Prostata CA mit Gleason Scores > 7 nicht heilend ist! Ob man die Prostata radikal entfernt oder „nur“ beobachtet, ändert für das langfristige Überleben bei vielen Patienten (insbesondere Low und Intermediate Risk) nichts.

Die rationale Schlussfolgerung: Wenn die biologische Aggressivität des Tumors den Verlauf diktiert, nicht die Radikalität der Therapie. Wenn die Heilungschance bei aggressiven Tumoren (Gleason > 7) systemisch limitiert ist, verlieren Bestrahlung oder die radikale OP ihr Hauptargument („Sicherheit durch Entfernung“).

Letztlich zeigt uns die derzeitige Studienlage , dass Prosta CA, je nach Aggressivität mit keiner heute verfügbaren Primärintervention sicher zu heilen ist. Die genannte Oxford Studie hat hier eine deutliche Sprache gesprochen. Insbesondere wenn es um den einzigen Endpunkt geht, der den Patienten wirklich interessiert, nämlich das Langzeitüberleben.

Ich möchte im Folgenden ein paar Fakten und Auszüge aus Studienergebnissen benennen, die andere Männer zum Nachdenken anregen sollten. Und ich möchte im Anschluss ein wenig meinen persönlichen Weg mit Prostata CA beschreiben und dokumentieren. Einem Weg, der sich für mich zwingend aus den Fakten ergibt, den aber maximal 2% der Betroffenen einschlagen. Man kann einen solchen Weg aber nur gehen kann, wenn man bereit ist Eigenverantwortung zu übernehmen und Unsicherheit auszuhalten. Eine Unsicherheit, die man allerdings ebenso aushalten muss, wenn man sich operieren oder bestrahlen lässt. Außerdem bedeutet dieser Weg viel Eigeninitiative auf vielen Gebieten und die Erkenntnis, dass Krebs nicht alleine der Tumor ist, sondern eine Stoffwechselerkrankung und eine Erkrankung des ganzen Menschen. Aber auch, dass man mit Prostatakrebs nicht machtlos nur der Schulmedizin ausgeliefert ist, sondern dass man sehr wohl einen erheblichen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung hat.

1. Zum Thema initiale Risikoklassifizierung eines PCA:

….Eine Analyse der Daten von 13 Männern, die sich einer Prostatektomie unterzogen hatten, aber später an Prostatakrebs verstarben, verdeutlichte die Grenzen der Risikostratifizierungsmethoden. Bei 46 % der Patienten wurde zu Beginn der Behandlung ein Gleason-Score der Gruppe 1 diagnostiziert; alle Männer wiesen eine Verschlechterung des Tumorstadiums und 77 % eine Erhöhung des Tumorgrades auf (Tabelle S4). Mehr als drei Viertel dieser Männer unterzogen sich innerhalb von zwei Jahren nach der Diagnose einer Operation, und 84 % erhielten eine Salvage-Strahlentherapie – Behandlungen, die auf die Aggressivität ihrer Erkrankung hinwiesen. Trotz multimodaler Therapien wiesen diese an Prostatakrebs verstorbenen Männer vermutlich Merkmale einer letalen Erkrankung auf, die bei der Diagnose nicht erkannt oder durch die Behandlung nicht beeinflusst wurden. Von den 104 Männern, bei denen sich Metastasen entwickelten, wurden 51 % zu Beginn der Behandlung als Niedrigrisikopatienten (Gleason-Score Gruppe 1) und 47 % gemäß den CAPRA-Kriterien als Niedrigrisikopatienten eingestuft.

….. Dies bedeutet, dass viele Studienteilnehmer einen höheren Tumorgrad und ein fortgeschritteneres Stadium aufwiesen als ursprünglich angenommen. Trotz dieses Befundes war die Gesamt-Sterblichkeitsrate weiterhin niedrig, selbst wenn Männer mit mittlerem Risiko eine radikale Behandlung verzögerten oder ganz darauf verzichteten. Einige der Männer, die später an Prostatakrebs verstarben, waren bei der Diagnose als Niedrigrisikopatienten eingestuft worden, was die Forscher als besorgniserregend hervorheben. Professor Peter Albers, Vorsitzender des Wissenschaftlichen Kongressbüros der EAU und Urologe an der Universität Düsseldorf, erklärte: „Dass die stärkere Krankheitsprogression unter aktiver Überwachung nicht mit einer höheren Sterblichkeit einherging, dürfte Urologen und Patienten gleichermaßen überraschen und ermutigen. Aus <https://www.ox.ac.uk/news/2023-03-13-study-shows-delaying-treatment-localised-prostate-cancer-does-not-increase-mortality>

2. Auswirkung von Metastasen bei Prostatakrebs auf das Langzeitüberleben:

….Obwohl die Häufigkeit von Metastasen zunahm, blieb die Zahl der Todesfälle durch Prostatakrebs niedrig, und die Intervalle zwischen Metastasierung und Tod verlängerten sich in einigen Fällen weiterhin auf 10 bis 20 Jahre, insbesondere in der Gruppe mit aktiver Überwachung (Abb. S6). Von den 40 Männern, bei denen nach 10 Jahren Metastasen diagnostiziert wurden, starben in der Gruppe mit aktiver Überwachung innerhalb von 15 Jahren 14 % an Prostatakrebs, verglichen mit 25 % in der Prostatektomiegruppe und 70 % in der Strahlentherapiegruppe.

Neue systemische Therapien für die progressive Erkrankung stehen zunehmend zur Verfügung, und es ist wahrscheinlich, dass diese Behandlungen zur Verlängerung des Überlebens der Männer mit Metastasen in unserer Studie beigetragen haben.

Dieser Befund ist bemerkenswert und beruhigend für eine so häufige Krebsart und stellt die Frage, ob Metastasierung an sich als Surrogatmarker für die Letalität von Prostatakrebs bei Männern mit lokalisiertem Tumor verwendet werden kann. Bei der Analyse der Metastasierungsorte wiesen 29 % der Männer in der Gruppe mit aktiver Überwachung einen regionalen Lymphknotenbefall auf, verglichen mit jeweils 15 % in der Prostatektomie- und der Strahlentherapiegruppe (Tabelle S9). Die Inzidenz viszeraler und Fernmetastasen war in allen drei Gruppen gering und vergleichbar. Skelettmetastasen traten in der Gruppe mit aktiver Überwachung (31 %) und der Prostatektomiegruppe (35 %) in ähnlichem Umfang auf, während der Anteil in der Strahlentherapiegruppe mit 15 % niedriger war. Dies könnte auf das Vorliegen okkulter Mikrometastasen bei Diagnosestellung zurückzuführen sein, die durch die vor der Strahlentherapie durchgeführte neoadjuvante Androgenentzugstherapie unterdrückt wurden. Aus <https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2214122#t3>

 

Fazit der Studienautoren: .. Unsere Ergebnisse liefern den Nachweis, dass ein größeres Bewusstsein für die Grenzen der derzeitigen Risikoschichtungsmethoden und Behandlungsempfehlungen in den Leitlinien erforderlich ist. Männer mit neu diagnostiziertem, lokalisiertem Prostatakrebs und ihre Kliniker können sich die Zeit nehmen, die Kompromisse zwischen Schäden und Vorteilen von Behandlungen sorgfältig zu prüfen… Aus <https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2214122>

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Einige Hinweise zur  ProtecT Studie Current Controlled Trials number, ISRCTN20141297 Veröffentlicht am 11. März 2023

Zwischen 1999 und 2009 erhielten im Vereinigten Königreich 82.429 Männer im Alter zwischen 50 und 69 Jahren einen Prostata-spezifischen Antigen-Test (PSA). Lokalisierter Prostatakrebs wurde bei 2664 Männern diagnostiziert. Von diesen Männern wurden 1643 in eine Studie aufgenommen, um die Wirksamkeit von Behandlungen zu bewerten, wobei 545 nach dem Zufallsprinzip eine aktive Überwachung erhielten, 553 sich einer Prostatektomie unterzogen und 545 einer Strahlentherapie unterzogen wurden. Aus <https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2214122>

Seit mehr als zwei Jahrzehnten untersucht unsere Studie die Wirksamkeit zeitgenössischer Behandlungen bei Männern mit PSA-erkanntem, klinisch lokalisiertem Prostatakrebs. Die aktuelle 15-Jahres-Analyse liefert einen hohen Prozentsatz des Langzeitüberlebens in der Studienpopulation (97% aus Prostatakrebs – spezifischer Tod und 78% aus dem Tod aus irgendeiner Ursache), unabhängig von der Behandlungsgruppe. Radikale Behandlungen (Prostatektomie oder Strahlentherapie) reduzierten die Inzidenz von Metastasen, lokaler Progression und Langzeit-Androgen-Deprivation-Therapie im Vergleich zur aktiven Überwachung um die Hälfte. Diese Reduktionen führten jedoch nicht zu Unterschieden in der Sterblichkeit nach 15 Jahren, ein Befund, der die lange Naturgeschichte dieser Krankheit betont. Daher deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass je nach Ausmaß der Nebenwirkungen, die mit frühen radikalen Behandlungen verbunden sind, eine aggressivere Therapie zu mehr Schaden als Nutzen führen kann.

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Anmerkung / Discaimer: Alle Informationen beschreiben nur meine eigenen Erfahrungen und was ich persönlich unternommen habe. Es handelt sich dabei nicht um Empfehlungen oder Ratschläge die ich anderen gebe. Jeder muss selber wissen, was er tut und die Verantwortung dafür übernehmen. Im Übrigen gebe ich zu bedenken, dass man auch dann die Verantwortung vollständig selbst trägt, wenn man seinem Urologen oder Onkologen folgt ;-). Der Arzt wird diese nicht übernehmen, auch dann nicht, wenn die Therapien die er Ihnen nahegelegt hat, nicht funktioniert haben.

Mein eigener Weg mit Prostatakrebs:

Den ersten Hinweis auf Probleme an der Prostata hatte ich 2016. Nach der erstmaligen PSA Bestimmung bei einer Blutuntersuchung (damals mit 57) und einem leicht erhöhten Wert von 4,3 ng/ml. Dieser Wert hat mich zwar aufmerksam gemacht, aber noch nicht beunruhigt. Wäre ich damals zum Urologen gegangen, dann wäre von diesem wahrscheinlich eine Biopsie angeordnet worden, was möglicherweise bereits 2016 zu der Empfehlung einer Prostatektomie geführt hätte. Es steht zu vermuten, dass man bereits 2016 einen kleinen Tumor gefunden hätte. Was bei der damals noch viel unkritischeren Empfehlung zu  einer schnellen OP, direkt in eine Therapie gemündet hätte. Ich wäre also höchstwahrscheinlich bereits 2016 zum behandelten Prostatakrebs-Patienten geworden, mit allen mehr oder weniger starken Nebenwirkungen, den ständigen Nachuntersuchungen und der permanenten Angst vor einem Wiederauftreten der Erkrankung. Nach einer Totalentfernung der Prostata meist in Form von Rezidiven in die Lymphknoten. Als langjähriges Mitglied der Gesellschaft für biologische Krebsabwehr (www.biokrebs.de) und nach einem Austausch mit dem ganzheitlichen Urologen Dr. Bliemeister, habe ich einen kühlen Kopf bewahrt und für mich entschieden, dass ich noch nicht Patient werden, sondern einstweilen die Entwicklung des PSA Wertes weiter beobachten will.  Wie ich bereits damals erfahren habe ist die Höhe des PSA Wertes alleine zwar nicht sehr aussagekräftig als Prognosefaktor für Prostatakrebs und dessen Agressivität. Aber die PSA Dynamik in Form der PSA Verdopplungszeit und über einen längeren Beobachtungszeitraum sehr wohl.